现场负责人

联系电话

动火部位

动火原因

□室内装修 □ 防水

□ 维修 □其他（  ）

动火类型

□用火 □电焊  □气焊 □ 切割  □其他（  ）

动火时间

自  年  月  日  至  年  月  日

动火人姓名

身份证号

特种作业操作证编号

看火人姓名

身份证号

安全承诺

1、现场配备灭火器并做好相应防火分隔；

2、现场无易燃易爆品

3、动火人员、看火人员严格执行安全操作规程

4、动火人员和现场安全负责人在动火后应彻底清理现场火种，才能离开现场

5、严格遵守电气焊动火作业“十不准”

6、动火施工单位承担因动火作业造成损失的责任

施工方承诺人签字：   年  月  日

主管单位

审批意见

主管单位负责人签字盖章：   年  月  日

现场核验

意见

核验意见：

核验签名： 复核签名： 年  月  日

保卫处

审批意见

处领导审批签字盖章： 年  月  日

一是无从业资质的人员不准焊割。

二是凡属动火范围的焊割，根据国家有关规定应当审批的，未经办理动火审批手续不准焊割。

三是焊工不了解焊割现场周围情况，不准进行焊割。

四是焊工不了解焊件内部是否安全时不准焊割。

五是各种装过可燃气体、易燃液体和有毒物质的容器，在未经彻底清洗、排除危险性前不准焊割。

六是可燃材料作保温层、冷却层、隔热设备的部位，或火星能飞溅的地方，未采取切实可靠的安全措施之前不准焊割。

七是有压力或密闭的管道、容器不准焊割。

八是焊割部位周边存在易燃易爆物品，应当将易燃易爆物品 转移至安全地点，在未作清理或未采取有效的安全措施之前不准焊割。

九是附近有与明火作业相抵触的工种作业时不准焊割。

十是与外单位相连的部位，在没有弄清有无险情，或明知存在危险而未采取有效的措施之前不准焊割。

现场负责人、动火人、看火人签名

上述电气焊动火作业“十不准”内容已阅读并知晓，并严格遵守并规范安全操作。

签名：

年  月  日