作业申请时间

年 月 日 时

作业地点

县        乡镇（街道）        村（社区） 房号

作业内容

作业部位

作业人

特种作业证书编号

作业计划时间

年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

作业实施时间

年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

作业监护人

序 号

安全措施

作业人确认

监护人确认

村（社区）工作人

员（应急管理员）/

消防所人员签字

1

作业人已取得相应资质证书

2

配备不少于 2 具 4GK 干粉灭火器、1 只水桶

3

在醒目位置张贴、悬挂警示标识，设置警戒线

4

对焊渣火花溅散实施有效防火分隔

5

安排专人进行作业监护

6

实施气割作业时，氧气、乙炔瓶之间确保不少于 5 米的安全距离，与火源确保不少于 10 米的安全距离

7

实施电焊机作业时，电焊机与动火点的间距不应超过 10 米

8

未在人员密集场所营业期间开展电气焊作业

9

未在裸露可燃物上作业

10

未开展五级以上风力室外作业

抽查人员签字/现场监督人签字(环境复杂、人员密

集、风险性高的作业)

乡镇（街道）意见

（审核意见）

乡镇（街道）盖章

(日期)